.............................................                                                        ...........................................	                                    
(imię i  nazwisko zleceniobiorcy)	                                                                                       (miejscowość i data)
                          
Oświadczenie  zleceniobiorcy do celów  ZUS

Oświadczam że osiągam przychody:
- z tyt . emerytury /renty, 
- umowy o pracę na ….. … etatu  i nie osiągam najniższego wynagrodzenia,
- umowy o pracę na ….. … etatu  i osiągam najniższe wynagrodzenie,
- z tyt. prowadzonej działalności gospodarczej , której przedmiot jest/ nie jest*  zgodny z  przedmiotem    
    zawartej umowy zlecenie i opłacam składki ZUS,
- z tyt. umowy zlecenie zawartej z innym podmiotem na okres……………………..od której są/ nie są* potrącane składki na ubezpieczenia emerytalno- rentowe i osiągam/nie osiągam* najniższe wynagrodzenie,
-  prowadzę gospodarstwo rolne,
-  nie osiągam przychodów.
W przypadku zmiany umowy o pracę, umowy zlecenie lub zmiany etatu zobowiązuję się poinformować zleceniodawcę.

................................. 	                                                                                                                                                                    (podpis zleceniobiorcy) 
•	właściwe podkreślić
UWAGA najniższe wynagrodzenie w 2016 roku wynosi 1850 zł. brutto (Rozporządzenie Rady Ministrów z 11.09.2015r.)