.............................................                                                        ...........................................	                                    
(imię i  nazwisko zleceniobiorcy)	                                                                                       (miejscowość i data)

Oświadczenie  zleceniobiorcy do celów  ZUS

Oświadczam że osiągam przychody:
- z tyt . emerytury /renty, 
- umowy o pracę na ….. … etatu  i nie osiągam najniższego wynagrodzenia,
- umowy o pracę na ….. … etatu  i osiągam najniższe wynagrodzenie,
- z tyt. prowadzonej działalności gospodarczej , której przedmiot jest/ nie jest  zgodny z  przedmiotem    
    zawartej umowy zlecenie,
- tyt. umowy zlecenie zawartej z innym podmiotem na okres…………………….. i osiągam/nie osiągam najniższe     wynagrodzenie,
-  prowadzę gospodarstwo rolne,
-  nie osiągam przychodów.
W przypadku zmiany umowy o pracę, umowy zlecenie lub zmiany etatu zobowiązuję się poinformować zleceniodawcę.

................................. 	                                                                                                                                                                    (podpis zleceniobiorcy) 
•	właściwe podkreślić
UWAGA najniższe wynagrodzenie w 2014 roku wynosi 1680 zł. brutto (Dz. U.  z 2012r.. nr 1074)